Systematische Reviews zur Homöopathie - Übersicht

Systematische Reviews sind wissenschaftliche Arbeiten, die die höchste Evidenzklasse bilden, das heißt, deren Ergebnisse waren, als sie aufgestellt wurden, die besten Annäherungen an den wahren Sachverhalt bezüglich des untersuchten Themas. Es gibt derzeit acht solcher Arbeiten, die die klinischen Studien zur Homöopathie insgesamt untersuchen, also unabhängig von der Indikation. Keine kommt zu einer Schlussfolgerung, dass ein belastbarer Nachweis für die Wirksamkeit der Homöopathie über Placebo hinaus vorliege. Dennoch werden einige dieser Reviews von den Verfechtern der Homöopathie oft zitert, als wäre darin ein solcher Nachweis gelungen.

Diese Übersicht der systematischen Reviews basiert auf den von den Autoren verfassten Zusammenfassungen („Abstracts“) der einzelnen Arbeiten. Abstracts stellen die Information dar, die die Verfasser als wesentliche Inhalte und Ergebnisse ihrer Arbeit ansehen. Zur Methodik systematischer Reviews sei auf den Hauptartikel hingewiesen. Tiefergehende Betrachtungen zu den einzelnen Arbeiten finden sich in den verlinkten Homöopedia-Artikeln.

Kleijnen (1991)

In dieser ersten großen Übersichtsarbeit sollte untersucht werden, ob es Nachweise für die Wirksamkeit der Homöopathie aus kontrollierten klinischen Studien an Menschen gibt. Es wurden 107 Untersuchungen betrachtet, über die in 96 Veröffentlichungen berichtet wurde. Zwei Arbeiten konnten nicht ausgewertet werden, in 81 Arbeiten zeigten sich positive Effekte. Die meisten Arbeiten waren von schlechter bis sehr schlechter Qualität. Schlussfolgerung:

Derzeit sind die Nachweise aus klinischen Studien positiv, aber sie reichen nicht aus, um endgültige Schlussfolgerungen zu ziehen, weil die Methodik in den meisten Studien von geringer Qualität und der Einfluss des „Publication Bias“ unbekannt ist.

Linde (1997)

Da den Autoren die Homöopathie wissenschaftlich unplausibel erschien, wollte man herausfinden, ob in den vorliegenden randomisierten Vergleichsstudien eine Wirkung festgestellt wurde, die nur einem Placebo gleichkommt. In der Literaturrecherche zu diesem Review wurden 119 Arbeiten ermittelt, die die festgelegten Einschlusskriterien erfüllten, davon enthielten 89 genügend Angaben, um eine Meta-Analyse durchzuführen. Das kombinierte Quotenverhältnis („Odds Ratio“, OR) ergab 2,45 zum Vorteil der Homöopathie, bei den 26 Studien guter Qualität ergab sich nur OR = 1,66. Schlussfolgerung:

Das Ergebnis unserer Meta-Analyse liefert keine Bestätigung für die Hypothese, dass die klinischen Effekte der Homöopathie alleine auf einer Placebowirkung beruhten. Wir fanden in diesen Studien jedoch nur unzureichende Nachweise dafür, dass die Homöopathie auch nur bei einem einzigen Krankheitsbild wirksam wäre.

Linde (1998)

Ziel dieser Untersuchung war, den aktuellen Stand der Wirksamkeitsuntersuchungen der individualisierten Homöopathie zusammenzufassen. Die Literaturrecherche ergab 32 Studien, die die Einschlusskriterien erfüllten. Bei den 19 placebokontrollierten Studien ergab sich eine signifikante Überlegenheit der Homöopathie (Odds Ratio = 1,62). Wenn allerdings nur die methodisch besten Studien ausgewertet wurden, ergab sich kein signifikanter Effekt. Schlussfolgerung:

Die Ergebnisse der vorliegenden randomisierten kontrollierten Studien deuten darauf hin, dass die Homöopathie eine über Placebo hinausgehende Wirkung aufweist. Die Nachweise sind jedoch wegen methodischer Schwächen und Widersprüchlichkeit nicht überzeugend.

Cucherat (2000)

Es sollte mit Hilfe eines Reviews und einer Meta-Analyse herausgefunden werden, ob es für Patienten mit irgendeiner Krankheit Nachweise für eine Wirksamkeit der Homöopathie aus randomisierten klinischen Vergleichsstudien gäbe. Von den in der Literaturrecherche ermittelten 118 randomisierten Studien erfüllten 17 die Einschlussbedingungen. Die weitaus meisten Einzelstudien wurden wegen fehlender Angaben zum Bewertungskriterium (n=92) oder methodischer Schwächen (n=10) ausgeschlossen. Der zusammengefasste P-Wert für diese 17 Studien erwies sich als hochsignifikant. Eine Sensitivitätsanalyse, bei der man den Einfluss der Studienqualität auf das Ergebnis untersuchte, zeigte jedoch, dass daraus ein nicht-signifikanter Wert wurde, wenn man die Studien schrittweise in der Reihenfolge besser werdender Qualität wegließ. Schlussfolgerung:

Es gibt ein paar wenige Nachweise dafür, dass homöopathische Therapien wirksamer sind als Placebo; die Aussagekraft dieser Nachweise ist wegen der nur niedrigen methodischen Qualität der Studien nur gering. Studien hoher methodischer Qualität waren eher negativ als solche von geringerer Qualität.

Shang (2005)

Als Beitrag zu einer groß angelegten Untersuchung des Schweizer Bundesamtes für Gesundheit zur Wirksamkeit der Alternativmedizin sollten homöopathische mit konventionellen Therapien hinsichtlich ihrer Wirksamkeit verglichen werden. Man verglich 110 in der Literaturrecherche ermittelte klinische Vergleichsstudien mit Studien zu konventionellen Therapien für die gleichen Beschwerden, bei denen die gleichen Zielkriterien angewandt wurden. Für beide Therapien zeigten kleinere Studien und solche schlechterer Qualität bessere Ergebnisse. Für die Homöopathie erbrachte die Auswertung der qualitativ guten großen Studien keinen signifikanten Vorteil gegenüber Placebo.

… es zeigten sich schwache Nachweise für einen spezifischen Effekt homöopathischer Arzneien (…) Die Ergebnisse bestätigen den Eindruck, dass es sich bei den klinischen Effekten der Homöopathie um Placeboeffekte handelt.

Mathie (2014)

Da es bislang keine Meta-Analysen von randomisierten Vergleichsstudien gegeben hat, in denen nur die Wirksamkeit der individualisierten (= klassischen) Homöopathie untersucht worden ist, wurde hier die Frage gestellt, ob das Resultat einer solchen Behandlung von Placebo unterschieden werden kann. Es wurden 32 Studien identifiziert, in denen 24 verschiedene Indikationen behandelt wurden. Zwölf Studien wurden als von mittlerer Qualität bewertet, die restlichen als schlecht. Aus 22 Studien konnten Daten für eine Meta-Analyse gewonnen werden, die ein signifikantes Ergebnis mit Odds Ratio = 1,53 zum Vorteil der Homöopathie erbrachte. Schlussfolgerung:

Arzneien, die als Homöopathika individuell verordnet wurden, zeigen möglicherweise einen kleinen spezifischen Effekt. (…) Die generell niedrige und unklare Qualität der Nachweise gebietet aber, diese Ergebnisse nur vorsichtig zu interpretieren.

NHMRC (2015)

Der Beirat für Gesundheits- und Medizinforschung der australischen Regierung (NHMRC) hat die bislang umfangreichste Analyse zur Wirksamkeit der Homöopathie durchgeführt, um eine Handlungsempfehlung für die Öffentlichkeit zu erarbeiten. Man hat 57 systematische Übersichtsarbeiten zu einzelnen Krankheitsbildern und 225 Einzelstudien ausgewertet, darin sowohl kontrollierte Vergleichsstudien als auch Verlaufsstudien, die eine Vergleichsgruppe aufwiesen. Die Auswertung erfolgte für jedes Krankheitsbild getrennt. Zusammenfassendes Ergebnis:

Aufgrund der Untersuchung der Evidenz zur Wirksamkeit der Homöopathie kommt das NHMRC zu dem Schluss, dass es keine Krankheitsbilder gibt, für die es einen zuverlässigen Nachweis dafür gäbe, dass die Homöopathie bei der Behandlung von Gesundheitsproblemen wirkungsvoll wäre.

Mathie (2017)

Bislang fehlte ein strenges systematisches Review und eine Meta-Analyse randomisierter Vergleichsstudien zur nicht-individualisierten Homöopathie, also das Gegenstück zum 2014 veröffentlichten Review desselben Autors. Es sollte untersucht werden, ob das Resultat einer solchen Behandlung von Placebo unterscheidbar ist. Die Literaturrecherche erbrachte 75 Studien zu 48 verschiedenen Krankheitsbildern. 49 Studien waren von schlechter Qualität, 24 von mittlerer und nur 2 von guter Qualität. 54 Studien lieferten auswertbare Daten. Zusammengefasst ergab sich ein statistisch signifikanter Vorteil der Homöopathie, die Studien guter Qualität lieferten jedoch keinen signifikanten Vorteil. Schlussfolgerung:

Die Qualität der Nachweise als Ganzes ist gering. Eine Meta-Analyse aller ermittelbaren Daten führt zu einer Ablehnung unserer Nullhypothese [dass das Ergebnis einer Behandlung mit nicht-individuell verordneten Homöopathika nicht von Placebo unterscheidbar ist – Ergänzung des Übersetzers], aber eine Analyse der kleinen Untergruppe der zuverlässigen Nachweise stützt diese Ablehnung nicht. Meta-Analysen für einzelne Krankheitsbilder liefern keine zuverlässigen Nachweise, weshalb keine klaren Schlussfolgerungen möglich sind.

Synopse

Mangelnde Qualität

Auffällig ist, dass in allen Reviews die Qualität der vorliegenden klinischen Studien generell als gering und als nicht ausreichend bewertet wird, um definitive Schlussfolgerungen zur Wirksamkeit zu ziehen. Während Kleijnen (1991) noch ein eigenes Bewertungsschema entwickeln musste, verwenden die nachfolgenden Reviews zur Qualitätsbewertung durchgängig den Jadad-Score beziehungsweise die Bewertung des Risk of Bias, einer Weiterentwicklung des Jadad-Scores durch die Cochrane Collaboration.

Man kann somit durchaus einwenden, dass die Autoren von Studien, die vor ca. 1996 / 1997 veröffentlicht wurden, die späteren Beurteilungskriterien nicht kannten. Sie wussten also nicht, dass eine Veröffentlichung die Angaben zur Randomisierung und Verblindung sowie die angewandten Verfahren enthalten muss und auch über alle randomisierte Patienten berichtet werden muss, um später als zuverlässige Evidenz zu gelten. Möglicherweise trifft hier der Grundsatz „nicht beschrieben gleich nicht gemacht“ nicht zu.

Die vorliegenden Reviews stützen diese Sichtweise allerdings nicht. Robert Mathie hat in seinen 2014 und 2017 veröffentlichten Reviews zusammen 107 klinische Studien einer Qualitätsbewertung nach dem Cochrane-Verfahren unterzogen, davon 63 Studien, die im Jahr 2000 oder später veröffentlicht worden waren. Er fand nur zwei Studien aus den Jahren 2011 und 2012, die als „low risk of bias“, also als qualitativ hochwertig gelten können. 36 Studien waren von mittlerer Qualität, 25 schlecht.

Folgerung: Die niedrige generelle Qualitätsbewertung ist kein Problem eines hohen Bestandes an älteren Studien, die in Unkenntnis von später angewandten Bewertungsmaßstäben veröffentlicht worden waren und dadurch in neueren Reviews die Gesamtbewertung negativ beeinflussen. Die klinische Forschung zur Homöopathie hat auch in neueren Studien ein massives Qualitätsproblem.

Dabei ist diese Qualitätsbewertung im Vergleich zu anderen Wissenschaftsgebieten sehr oberflächlich. Nicht bewertet wird zum Beispiel, ob die Verfahren zur Messung und Auswertung der Daten geeignet waren, das Beurteilungskriterium sinnvoll gewählt wurde, die Schlussfolgerungen von den Daten gestützt sind, ja noch nicht einmal, ob die Ergebnisse therapeutisch relevant sind und die hohen Ansprüche der Homöopathie als wirksame Heilmethode stützen.

Unter diesen Gegebenheiten sind die Ergebnisse auf keinen Fall geeignet, die Existenz eines Effektes zu belegen, der im krassen Widerspruch zu bewährtem Wissen aus Wissenschaft, Technik und dem täglichen Leben stünde.

Folgen der mangelnden Qualität

Alle Autoren der hier betrachteten Reviews betonen den negativen Einfluss der Qualität der Studien auf die Belastbarkeit der Ergebnisse und die Möglichkeit, sichere Schlussfolgerungen zu ziehen. Verfechter der Homöopathie zitieren hingegen zumeist die ermittelten Ergebnisse und ignorieren den Aspekt der fehlenden Qualität. Ist das gerechtfertigt, ist die fehlende Qualität nur ein Schönheitsfehler?

Mangelnde Qualität der Studien drückt sich dadurch aus, dass mindestens einem der Punkte Randomisierung, Verblindung und Vollständigkeit der Ergebnisse nicht ausreichend Rechnung getragen wurde. Fehler in dieser Hinsicht wirken sich praktisch immer dahingehend aus, dass Behandlungseffekte überzeichnet werden, also stärker erscheinen als sie es tatsächlich sind. Augenfällig ist dies bei der fehlenden Verblindung: Wer weiß, dass er kein wirksames Präparat erhalten hat, wird positive Veränderungen nicht mit der Einnahme in Verbindung bringen und folglich weniger darüber berichten. Weiß man hingegen von der Einnahme eines vermutlich wirksamen Mittels, dann wird das Gegenteil der Fall sein und auch die kleinste Veränderung wird angegeben.

Von den hier besprochenen Reviews haben einige den Zusammenhang zwischen Qualität und Ergebnis untersucht (Cucherat (2000), Shang (2005), Mathie (2014), Mathie (2017)) und man fand mit Ausnahme von Mathie (2014) die Vermutung bestätigt, dass mit zunehmender Qualität die Ergebnisse für die Homöopathie unvorteilhafter ausfallen. Die dem widersprechende Feststellung bei Mathie (2014) lässt sich auf die durchaus fragwürdige Vorgehensweise bei der Qualitätsbewertung der eingeflossenen Studien zurückführen. Linde hat 1999 in einer getrennten Auswertung der bereits 1997 untersuchten Studien einen deutlichen Zusammenhang zwischen Qualität und Ergebnis gefunden. Die Einflüsse waren dabei enorm: Eine unzureichende Randomisierung führte zu einer über 50 % größeren Effektstärke, und eine unzureichende Verblindung ergab eine vierfach größere Effektstärke. Studien mit einem Jadad-Score unter drei zeigten um 80 % stärkere Effekte als bessere Studien mit einem Score von drei und höher.

Wir schließen daraus, dass in dem untersuchten Satz an Studien klar nachgewiesen werden kann, dass Studien mit besserer methodischer Qualität tendenziell weniger positive Resultate lieferten.

Es ist sicher nicht zulässig, diese Ergebnisse aus Studien, die vor 1997 veröffentlicht wurden, direkt auf neuere Reviews zu übertragen, bei denen über die Hälfte der Studien nach dem Jahr 2000 publiziert wurden. Es ist aber nicht anzunehmen, dass der Effekt bei den neueren Arbeiten grundlegend anders ist. Im Cochrane Handbuch für systematische Reviews findet man einige Anhaltswerte für den Einfluss der verschiedenen Qualitätsmängel auf die ermittelte Effektstärke, die durchweg in der von Linde ermittelten Größenordnung liegen. Offenbar ist dies also ein Problem, das nicht nur auf die älteren Studien zur Homöopathie beschränkt ist, sondern auch heute und auch in der evidenzbasierten Medizin auftritt.

Bei den durchwegs kleinen in den neueren Reviews ermittelten Effektstärken (OR < 2) ist die Bedeutung jedoch enorm: Es ist durchaus möglich, dass die Ergebnisse vollständig auf die Qualitätsmängel zurückgeführt werden können. Aus dem Zusammenfassen überzeichneter Einzelergebnisse kann nur ein überzeichneter Gesamteffekt resultieren.

Wenn dieser zusammengefasste Behandlungseffekt dann ohnehin nur in einer marginalen Größenordnung feststellbar ist, dann ist es grundlegend irreführend, die ermittelten Effektstärken überhaupt als Beleg für die Wirksamkeit der Homöopathie zu zitieren. Richtiger wäre es, gleich die gesamte Evidenz aufgrund der schlechten Qualität zu ignorieren.

Fehlende Wirksamkeit

Bei keinem der Reviews kommen die Autoren zu der Schlussfolgerung, dass ein überzeugender Nachweis für die Wirksamkeit der Homöopathie über Placebo hinaus geglückt sei, weder für die Homöopathie als ganzes Therapiegebäude noch für einzelne Krankheitsbilder. Die Gesamtlage aller Studien mag durchaus in Richtung einer gewissen Wirksamkeit zeigen, bezieht man aber deren Qualität in die Betrachtung mit ein, dann erweist sich dieses Ergebnis als nicht belastbar. Positive Effekte ergeben sich demnach, indem man Studien auswertet, bei denen mangelnde Qualität zu ins Positive überzeicheneten Ergebnissen geführt haben können.

Bemerkenswert ist, dass dieses Ergebnis in allen Reviews auftritt, auch in denen, die von Wissenschaftlern ausgeführt wurden, die sicher nicht gegen die Homöopathie voreingenommen waren, etwa die beiden Arbeiten von Mathie, der für das Homeopathy Research Institute in England arbeitet (Stand Oktober 2017). Die unterschiedlichen Einstellungen der Autoren und auch verschiedene Vorgehensweisen bei der Auswahl und Auswertung der Einzelstudien haben nicht zur Folge, dass sich die Ergebnisse deutlich unterscheiden. Demzufolge kann man die Schlussfolgerung ziehen, dass es derzeit tatsächlich keine belastbaren Nachweise einer über Placeboeffekte hinausgehenden Wirksamkeit der Homöopathie bei der Behandlung von kranken Menschen gibt. Völlig ausgeschlossen ist, dass die von ihren Verfechtern behauptete sehr starke Leistungsfähigkeit nachgewiesen worden wäre, die für die Homöopathie reklamiert wird. Aussagen, die die Homöopathie als zur konventionellen Medizin gleichwertige, wenn nicht gar als eine überlegene Therapieform hinstellen, basieren auf reinem Wunschdenken bzw. Täuschung und Selbsttäuschung, keinesfalls auf wissenschaftlich gesichertem Wissen.

Streng wissenschaftlich betrachtet ist das Fehlen eines Nachweises für die Wirksamkeit kein Nachweis für das Fehlen der Wirksamkeit. Allerdings deutet dieses mehrfach bestätigte Ergebnis durchaus in diese Richtung, denn vermutlich sind viele der den Reviews zugrundeliegenden Einzelstudien alleine zu dem Zweck entstanden, eine Rechtfertigung für die Existenz der Homöopathie zu liefern. Um Homöopathika in Deutschland als Arzneimittel in Verkehr zu bringen, sind gemäß Arzneimittelgesetz keine Wirksamkeitsnachweise erforderlich. Eine Erprobung der Wirksamkeit in klinischen Studien ist kein Bestandteil der homöopathischen Lehre – und wird von vielen ihrer Vertreter sogar als sinnlos oder unmöglich abgelehnt. Wozu sollen diese Arbeiten also sonst dienen, als den Vorwurf der Unwirksamkeit aus Medizin und Naturwissenschaften werbewirksam zu widerlegen – was nach den Ergebnissen aller zusammenfassenden Betrachtungen bislang allerdings misslungen ist?

Rezeption

Es ist erstaunlich, dass einerseits einige der Reviews seitens der Verfechter der Homöopathie heftig kritisiert werden (Shang 2005, NHMRC 2015), andere aber, die ein sehr ähnliches Ergebnis aufzeigen, sogar als Beleg für die Wirksamkeit der Homöopathie bewertet werden (Linde 1997, Mathie 2014).

Trotz dieser Lage kommt die Wissenschaftliche Gesellschaft für Homöopathie (WissHom) in ihrem 2016 veröffentlichten „Forschungsreader“ zu einem positiven Fazit, das im Hinblick auf die Ergebnisse der höchsten Evidenzstufe wenig gerechtfertigt erscheint:

Eine zusammenfassende Betrachtung klinischer Forschungsdaten belegt hinreichend einen therapeutischen Nutzen (effectiveness) der homöopathischen Behandlung. Die Ergebnisse zahlreicher placebokontrollierter Studien sowie Experimente aus der Grundlagenforschung sprechen darüber hinaus für eine spezifische Wirkung (efficacy) potenzierter Arzneimittel.

Wie die WissHom zu dieser Einschätzung kommt, zeigt die Arbeit von Jens Behnke, die ebenfalls in diesem Forschungsreader veröffentlicht wurde. Es werden nur fünf der zum Zeitpunkt der Veröffentlichung des Readers vorliegenden sieben Arbeiten betrachtet: Die Reviews von Linde (1998) und vom NHMRC (2015) werden ignoriert. Als positive Belege gelten offenbar diejenigen Reviews, in deren Schlussfolgerung wie bei Linde (1997) zunächst ein Satz steht, der positiv klingt („Das Ergebnis unserer Meta-Analyse liefert keine Bestätigung für die Hypothese, die klinischen Effekte der Homöopathie bestünden alleine auf einer Placebowirkung“) und man dann den zweiten Teil überlesen kann („Wir fanden in diesen Studien jedoch nur unzureichende Nachweise dafür, dass die Homöopathie auch nur bei einem einzigen Krankheitsbild wirksam wäre“).

In seiner Arbeit löst Behnke dieses Problem einfach dadurch, dass er die Ergebnisse, die zum ersten Satz geführt haben, lange und ausführlich diskutiert, den zweiten Satz aber nur kurz und das auch noch auf Englisch zitiert. Dennoch beschreibt Behnke in einem seiner Schlusskapitel das Problem durchaus zutreffend:

Die Autoren der in den Blick genommenen Publikationen stimmen allerdings mehr oder weniger darin überein, dass die Evidenzlage keine definitiven Schlussfolgerungen hinsichtlich der Wirksamkeit potenzierter Arzneimittel bei einzelnen Erkrankungen zulässt.

Wie man dann genau dies dennoch in der Zusammenfassung des Forschungsreaders behaupten kann, ist unverständlich. Entsprechend nannte der Leiter des deutschsprachigen Cochrane-Instituts, Gerd Antes, den Forschungsreader der WissHom „eine grobe Täuschung von Patienten und Öffentlichkeit“.

Quellen- und Literaturangaben

Anmerkungen und Originalzitate